अनुसूची – १७
(नियम ११२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
विभागीय सजायको आदेशको निर्णयको नमूना

श्री ……………………………

कार्यालय/विभाग/मन्त्रालय/आयोग/सचिवालयका श्री ……………………. ले गरेको ।

सजायको आदेशको निर्णय फाराम

श्री…………………………

कार्यालय/विभाग/मन्त्रालय/आयोग/सचिवालयमा………………………………… पदमा कार्यरत श्री …………………….कर्मचारी सड्ढेत नं. ………) ले ………….. जाँचबुझ गर्दा/गराउँदा ………………………………………. देखिन आएकोले निज श्री ………………… सँग निजामती सेवा ऐन, २०४९ को दफा ६६ को उपदफा (१) बमोजिम …………………………………… दिनको म्याद दिई सफाई माग गरिएकोमा निजले पेश गरेको सफाईको व्यहोरा, सबुत …………………………………….. कारणबाट सन्तोषजनक देखिएन । तसर्थ ऐनको दफा…………….‘ को
………… बमोजिमको कसूरमा ऐनको दफा ५९ को खण्ड ………………..बमोजिमको सजाय निजलाई किन नगर्ने ? सो गर्नु नपर्ने कुनै सबुत प्रमाण वा कारण केही भए…………..भित्र स्पष्टीकरण पेश गर्नु भनी ऐनको दफा ६७ बमोजिमको स्पष्टीकरण माग गरिएकोमा निजले …………………….भनी स्पष्टीकरण पेश गरेको देखियो । यस सम्बन्धमा संकलन भएका कागजात, बुझिएका सबुत प्रमाण र पेश भएको स्पष्टीकरण उपर समेत विचार गर्दा ……………. सबुत प्रमाणबाट निज श्री………….. ले ऐनको दफाको………… को उपदफा …………..
बमोजिमको कसूर गरेको देखिएकोले निज श्री …………………………..उपर ऐनको दफा ५९ को खण्ड ………..को सजाय प्रस्तावित गरी सो सजाय गर्नको निमित्त लोक सेवा आयोगको ………………….. कार्यालय ……………….. बाट परामर्श प्राप्त भए अनुरुप निज श्री …………………. लाई ऐनको दफा ५९ को खण्ड ……………..बमोजिम ……………….सजाय दिने निर्णय आदेश गरिएको छ । यो आदेशमा चित्त नबुझेमा नियम ११४ को खण्ड (घ) को म्यादभित्र …………………….समक्ष पुनरावेदन दिन सकिनेछ ।

दस्तखत
मिति ः–